2020年，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大以及省委十一届四次全会“全面推进依法治省、加快建设法治广东”精神，按照全面推进依法行政、创建法治政府的总体要求，深入贯彻落实《广东省法治政府建设实施纲要（2016-2020年）》，充分发挥法治引领和推动作用，全面推动医疗保障法治政府建设工作扎实推进法治政府建设各项工作，取得较好成绩，现将我局法治政府建设的有关情况报告如下：

　  一、工作开展及成效

　　 （一）学习贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，加强本单位法治建设组织领导，研究解决本领域法治建设重大问题和困难的情况。

　　我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，按照《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》（中办发（2016）71号）、《湛江市党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施细则》（湛办发（2017）11号）部署要求，切实履行推进法治建设第一责任人职责，推进法治吴川医保建设，提升吴川人民群众在法治医保领域的满意度、获得感。为此，局成立了法治建设领导小组，钟华同志为组长，其他班子成员为副组长，中层干部为组员。法治小组重点研究解决本单位法治医保领域的重点问题和困难。

　　（二）贯彻落实党委政府关于法治建设决策部署，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务情况。

　　2020年，我局全面贯彻落实党委政府关于法治建设决策部署，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。为更好推动工作的落实，局按制定的法治政府建设相关通知方案等，逐项落实，已100%完成2020年局的法治工作任务。

　　（三）严格执行重大行政决策法定程序，健全政府法律顾问制度、公职律师制度，发挥法律顾问职责作用，全面推动政务公开情况。

　　1、落实重大行政决策

　　2020年，我局严格执行重大行政决策法定程序，提高行政决策质量，提升决策公信力和执行力。按制定的《中共吴川市医疗保障局党组工作规则》等规章制度，认真落实重大行政决策监督机制。

　　2、推行法律顾问制度

　　局聘请了一名律师事务所职业律师为法律顾问，充分发挥了法律顾问在重大行政决策事前审查、代理行政诉讼、提供法律咨询论证等方面的作用。

　　3、加强政务公开工作

　　根据上级部门的工作要求，细化工作流程，明确分工，扎实推进政务公开和政府信息公开工作，主动公开相关医保政策，政策性文件等，除涉及保密法规定的不能公开内容及其他不能公开的事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，向全社会各界或者特定对象公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息。同时，加大医保新闻宣传力度，做好重大政策解读，及时回应社会关切，建立舆情管理工作，加强网络舆情收集、分析研判，畅通热线电话、举报箱等监督渠道。

　　（四）依法全面履行政府职能，推进行政执法体制改革，推动严格规范公正文明执法情况。

　　1、贯彻实施法律、法规和执行市人大常委会决议、决定的情况及办理市人大（通过市政府）交办的人大代表议案和建议情况

　　作为政府职能部门，我局严格贯彻实施法律、法规和认真执行市人大常委会决议、决定。2020年，我局按时办理市人大（通过市政府）交办的《关于医疗保障工作情况工作报告》1件。办理湛江市人大（通过市政府）交办的人大代表议案和建议2件。

　　2、根据本单位职能依法行使职权情况

　　（1）完善医疗保障机制情况

　　①认真贯彻执行医保政策，保障参保待遇落实

　　建立和完善基本医疗保障制度是解决“病有所医”的重要举措，我局落实部门职责，采取多种措施，狠抓落实，做到应保尽保。2020年，我市基本医疗保险参保人数达103.99万人，征缴收入3.59亿元（其中：居民医保参保人数98.78万人，个人征缴2.47亿元，超额完成湛江市下达的98.53万人的参保任务；职工医保参保人数5.21万人，征缴1.12亿元）。2020年1月至9月，我市城镇职工市内定点医院住院6230人次，报销2875.80万元；我市居民市内定点医院住院83803人次，报销2.5761亿元。2020年1月至10月，我市城镇职工异地零星报销（含异地特门）1282人次，报销271.85万元；我市居民异地零星报销（含异地特门）4899人次，报销1493.65万元；我市城镇职工生育保险1139人，报销323万元；城镇职工生育津贴331人次，报销352.2万元。

　　②落实医疗救助政策，保障困难群众大病医疗救助权益

　　在医保结算方面。对重点救助对象、建档立卡的贫困人员实行“一站式”结算给予基本医疗报销和医疗救助办法，为建档立卡贫困人口提供更便捷服务。

　　在资助参保方面。对重点救助对象及建档立卡的贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额资助。

　　在医疗救助方面。确保我市困难群众的医疗救助权益，有效减轻了居民大病医疗费用的负担。据统计,2020年1月至2020年12月21日，我市大病医疗救助合计24512人次，按政策规定发放医疗救助28402530.83元。

　　2020年脱贫攻坚扶贫工作中，我市确保建档立卡贫困人员100%获得医疗救助保障待遇。

　　③推进多层次医疗保障体系发展

　　根据国家、省和湛江市的文件规定，贯彻实施基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。逐步完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员补充医疗保险和商业保险等多层次保障体系的发展。

　　（2）医保支付方式改革情况

　　基本医疗保险按病种分值付费的医保支付方式是党中央、国家推行的政策。2018年12月起，湛江市全面实施按病种分值付费工作，按病种分值付费病种数不少于1000个。2019年在试行一年基础上，逐步完善按病种分值付费工作，确保基本医疗保险制度长期可持续发展。2020年，我市的基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算仍由市医保经办机构吴川市社保局与各定点医院结算。我局积极推进市社保局、各定点医疗机构开展按病种分值付费工作，由我局牵头市社保局积极向湛江市反映我市2018年医保存在问题，为我市解决2018年城乡居民医保定点医院住院病种分值医院费用应付未付款2565万元。同时，引导医疗机构合理控制住院医疗费用，让广大人民群众得到更多实惠，促进医保事业可持续发展。

　　（3）医疗保障基金监管情况

　　①加强医保基金监管,确保基金正常运行

　　一是我局推进医保基金监管体系建设，健全基金监管机制；成立了吴川市“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理工作领导小组。二是我局加强对医保经办机构的监督管理。从2020年4月起，医保经办机构每月预拨定点医疗机构的医保基金使用计划要进行报备。规范医保经办业务按预算计划合理使用基金，确保我市医保基金安全。

　　②依法开展打击欺诈骗保专项行动，确保医疗保险基金安全

　　根据上级的有关要求，2020年8月中旬起，对市区范围定点药店进行专项检查，目前共检查了市区内116间医保定点药店，对严重违规的42间医保定点药店责令限期整改，整改期间暂停其医保费用结算。10月至11月5日，我局与市社保局组成检查组，对全市29间医院进行检查，重点检查挂床问题，已检查29间，待市社保局对违规医院作出相应处理。11月25日起，局联合市社保局、市卫健局、湛江人保公司组成联合工作组，对全市29间医院开展打击欺诈骗保专项检查，“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项行动工作得到湛江市局高度肯定。

　　（4）药品和医用耗材采购情况

　　①持续推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作

　　2019年7月开始，我市23家公立医疗机构参加了湛江市组织的药品跨区域联合集中采购工作。2020年1月至11月我市公立医疗机构在深圳市药品集团采购交易平台下单采购药品总金额是12100.56万元。经第三方支付评审服务中心测算，我市各医疗机构2020年上半年跨区域联合集中采购药品4704.85万元，与2019年同期相比节省金额约1111.9万元。药品跨区域联合集中采购后，药品价格降幅明显，切实减轻了群众医药费的负担。

　　2019年12月30日我局召开会议部署我市各公立医疗机构落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，明确工作任务，并做好中选药品医保支付、采购监管和督促指导工作。截止到2020年10月30日，第一批、第二批第三批国家组织集中采购的药品已分别完成全年约定任务采购量的576.61%、218.99%、20.07%，采购金额分别为413.96万元、53.88万元、213.13万元。

　　②加强对医用耗材和医疗服务价格动态管理

　　2020年，我市贯彻落实上级对医用耗材采购和医疗服务价格动态调整的指导意见，加强公立医疗机构医用耗材采购和医疗服务价格的管理。目前公立医院已全部实行医用耗材“零差价”销售政策。

　　（5）优化医疗保障公共管理服务情况

　　完善异地就医结算机制，推行“一站式”结算。按照省和湛江市的统一部署，我市积极推进二级医疗机构接入省医疗保险结算系统，全面实现省内异地就医直接结算、费用统一清算，为参保人提供更加便捷的异地就医服务。

　　（6）规范各项管理制度情况

　　制定局内部控制管理等相关制度。局制定了资金内部管理制度、领导干部重大问题和个人的有关事项报告制度、党风廉政建设责任制度、局干部选拔任用工作“一报告两评议制度等，健全了局相关制度。

　　（7）开展相关规范性文件的专项清理工作情况

　　认真开展机构改革相关规范性文件的专项清理工作。按照市司法部门关于规范性文件的要求，对我市医疗保障行政规范性文件开展评估清理，先后对原职权单位发布实施的规范性文件进行清理，区分不同类型、不同情形对规范性文件提出拟保留、修改和废止的清理意见。实行规范性文件目录文本动态化、信息化管理。

　　3、主要负责人以身作则、率先垂范及班子团结协作情况

　　局党组主要负责人切实履行“第一责任人”职责，各党组成员分工明确，团结协作，勤政廉洁，认真履行“一岗双责”制度，严格执行“三重一大”决策制度，履行定期报告制度等。

　　4、围绕市委、市政府中心工作和上级部门要求开展及完成工作情况

　　（1）疫情防控和经济社会发展及复工复产情况

　　为切实做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情工作，我局按成立的疫情防控工作领导小组和疫情工作方案等。及时贯彻落实上级精神及有关工作要求，加强正面引导宣传，设立固定联络员，落实每日报告制度，认真排查，多次对医保定点零售药店购买发热咳嗽药品人员信息登记工作进行检查。

　　今年1月，我局及时通知市社保局安排了50万元给定点救治的吴川市人民医院，确保参保患者不因费用问题得不到及时救治。为方便群众办事，推行疫情期间医保业务“不见面”办理。指导我市医疗机构做好新冠病毒检测试剂的集中采购工作，及时调整新冠肺炎病毒检测费。

　　今年2月，我局与市人力资源和市社保局及市税务局紧密对接，做好为实施职工医保单位缴费部分可减半征收政策，同步实施延期缴纳基本医疗保险（含生育保险）费用政策。我市共对33615户参保单位进行划型；对2020年2月及3月份已缴医保费的单位进行应退费确认，到2020年3月20日，我市职工医保费退费120多万元。减轻了企业缴费负担，为企业复工复产提供政策扶持。

　　9月起，我局认真做好秋冬季新冠肺炎疫情防控工作。

　　（2）精准扶贫及乡村振兴等工作开展情况

　　①落实医疗保障方面的扶贫政策措施，助力脱贫攻坚、精准扶贫工作

　　截止至2020年12月3日，我市建档立卡贫困人口为23727人，23727名建档立卡贫困人员已全部资助参加2021年度基本医疗保险，其中23622名建档立卡贫困人员参加2021年度城乡居民基本医疗保险，105名建档立卡贫困人员参加城镇职工基本医疗保险。参保率100%。

　　我市2020年建档立卡贫困人员应落实医疗救助人数3652人，现已落实医疗救助3652人，落实率100%。建档立卡贫困人员涉及8933人次的医疗费用，总费用55866776.52元，医保报销金额43645638.5元，医疗救助统筹支付8714924.55元。相关数据已全部导入扶贫系统。

　　最近湛江市通报脱贫攻坚考核情况，我市在五县（市）四区被评为较好等次，我局得到湛江市医保局高度肯定。

　　②做好扶贫、乡村振兴、扫黑除恶、信访、保密、双创等工作

　　我局挂点塘缀镇新桥村委会，该村委会目前还有贫困户8户20人，局克服人员少困难、派一名副局长专职负责挂点村帮扶工作，目前8户20名贫困人口已全部完成脱贫。重要节日，我局均入户慰问，为困难老党员、贫困户送上慰问品及慰问金。支持村委会扶贫工作资金5000元，人居环境整治资金5000元，广东扶贫济困日发动全局干部职工筹措资金用于乡村精准扶贫、乡村振兴工作。开展局、村扫黑除恶宣传活动，妥善解决信访突出问题、切实维护社会稳定，严格遵守保密法，积极推进双创等工作。

　　6、执行中央八项规定及党风、行风、廉政建设情况

　　（1）加强组织领导，明确责任。我局落实党组主体责任，成立了党风廉政建设领导小组，由党组书记、局长任组长、其他班子成员为副组长的领导小组。坚持主要领导亲自抓、负总责。推动局全体党员干部自觉树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。

　　（2）加强学习，提高认识。局充分利用党组会、支部会、集中学习、警示教育等方式，认真学习中央八项规定和习近平总书记系列重要讲话精神等，加深全局干部职工对中央、省、市关于加强党风廉政建设的理解，增强贯彻落实中央八项规定的责任感、紧迫感，提高了贯彻落实上级有关要求的自觉性。通过学习，局全体干部职工的思想统一了、认识提高了，切实把中央八项规定和省委、市委政策落到实处。

　　（3）深入落实中央八项规定、省委十项规定和市委十二项规定要求，紧盯“四风”问题新形式新动向，加强作风建设“常态化”，建立健全作风建设长效机制，驰而不息纠正“四风”。一是局党组第一责任人通过谈心谈话等形式，针对局党员干部中存在的政风行风问题及工作履职不积极等问题，分别与部门负责人和相关人员进行谈话。分管组织人事负责人针对干部中存在的岗位风险意识低和遵守工作规范等情况，分别与相关人员进行了谈话。二是进一步改进会风文风。严格会议活动审批程序，控制会议活动的规模和时间，控制会议活动经费。规范文件报批程序，提高公文处理效率。三是进一步减少“三公经费”使用，严格按规定标准进行接待。四是做到廉洁自律。局领导班子带头严格贯彻执行中央八项规定精神，模范遵守从严治党和廉洁自律相关规定。2020年，我局无任何干部职工违反中央八项规定。

　　（4）加强源头防治腐败，推进源头治理。全力配合驻市卫健纪检组履行监督责任，推动局转职能、转方式、转作风建设。深化惩防体系建设，构建不想腐、不能腐、不敢腐的长效机制。

　　（5）履行定期报告责任。班子成员每年依时局党组汇报落实“一岗双责”情况，局党组每年向上级纪委、党组织汇报落实“一岗双责”情况，严格执行“双报告”制度。

　　（6）严格执行民主集中制。局党组严格执行“三重一大”事项报告制度，推动权力公开透明运行。始终坚持民主集中制，按照“集体领导、民主集中、个别酿酿会议决定”的原则，充分发扬党内民主，对局内的重大决策、重要人事任免、大额资金使用等事项，均由集体讨论研究决定。

　　（五）督促领导班子其他成员和下级单位主要负责人依法行政，推动完善政府内部层级监督和专门监督情况。

　　2020年，局各班子成员、股室层层进行签订《党风廉政建设目标责任书》等，进一步明确了责任，完善了局内部层级监督和专门监督。自觉接受市人大代表、市政协委员、市纪委监督部门、局内党员干部职工、新闻媒体、广大群众的监督。配合广东省审计厅对我市2019至2020审计年度贯彻落实国家和省重大政策措施情况进行跟踪审计；及配合省审计厅对脱贫攻坚医疗救助方面的审计。

　　另外，我局没有下级单位。

　　（六）自觉维护司法权威，认真落实行政机关出庭应诉、支持法院受理行政案件、尊重并执行法院生效裁判的制度情况。

　　我局自觉维护司法权威，认真落实行政机关出庭应诉、支持法院受理行政案件、尊重并执行法院生效裁判。2020年，我局行政案件0件。

　　（七）落实行政机关工作人员学法用法制度和“谁执法谁普法”责任制情况。

　　1、落实干部学法用法制度

　　（1）建立任落实机制。贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，及时研究解决医疗保障法治建设中的重点、难点问题，推进医疗保障法治建设进程。年初，对照省、市年度法治政府建设目标要求，确定我局“法治医保”重点工作任务，列入年度医疗保障工作要点。

　　（2）强化法治能力建设。严格落实领导干部学法制度，将《中国共产党纪律处分条例》等法律和党内法规列入党组中心组理论学习内容。组织开展依法行政、政务公开、保密等专题培训，干部职工全部完成年度轮训。

　　2、落实 “谁执法谁普法”的普法责任制

　　（1）加强普法教育培训。组织实施开展专项普法，落实谁执法谁普法、谁服务谁普法责任制。将法治教育纳入医疗保障系统干部教育培训总体规划，加强对医疗保障系统队伍宣传培训，落实法治政府建设工作信息宣传职责，优化营商环境。

　　（2）开展“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”为主题的形式多样的宣传活动。2020年，按湛江市局部署，我局举办“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。活动期间，发放“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传资料；为群众解答疑难；公开举报电话等。并通过吴川市电视台连续开展播放9天，每天播放三次以上打击欺诈骗保系列组合式媒体宣传片。通过一系列宣传活动，使我市形成打击欺诈骗保、维护基金安全的高压态势，营造“打击欺诈骗保、维护医保基金安全”的良好氛围。

　　（3）强化行政人员持证上岗和资格管理。局组织人员学习医保业务、参加湛江司法局举办的行政执法培训考试工作，完成了局7名执法人员的旧证换发、新证领取相关工作。

　　二、存在问题

　　通过一年的建设和运行，我局在法治政府建设工作上虽然取得了一定的成效，但还存在一些不足和问题。主要体现在：一是法治基础和执法力量薄弱，行政执法人员法律法规的学习仍需进一步加强；二是医疗保障领域监管模式仍需进一步创新；三是医保行政与业务经办分离，在医保政策执行、数据交换、行政执法、监督管理等方面需进一步理顺。

　　三、下一步打算

　　2021年，我局继续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届四中全会精神，紧紧围绕市委、市政府法治政府建设工作部署，促局法治政府建设再上新台阶。

　　一是积极推动政府职能转变。积极推进医保中心组建，理顺职能划转，进一步推进简政放权下放工作，推动“数字政府”建设，优化医保业务办事流程等。

　　二是规范公正文明执法。不断提高医保执法人员业务水平；创新医保监管方式，加大打击欺诈骗保力度。

　　三是进一步深化医疗保障体系改革，加强医疗保障干部队伍法治建设，加大普法宣传力度。

　　吴川市医疗保障局

　　2020年12月22号