一、住院医疗费用报销

　　（一）办理条件

　　1.住院医疗费用发生期间，当年度居民医保正常参保缴费，职工医保已连续缴费6个月以上；

　　2.当地医保定点医院的住院医疗费用。

　　（二）所需材料

　　1.住院医疗费用发票、费用明细总清单、诊断证明书或出院小结（加盖医院印章）；

　　2.住院本人身份证或社保卡（开通银行金融功能），未办理社保卡的提供银行存折或银联卡（原件核对后退回）；

　　3.特殊人员类别提供低保、五保、残疾证（一级或二级）（原件核对后退回）；

　　4.意外受伤需提供病历首页、入院记录和出院小结；属交通事故需提供《交通事故责任认定书》；涉及第三方赔偿的根据实际情况办理；

　　5.代办人提供身份证原件（原件核对后退回）；

　　6.已办理异地就医登记备案的提供《广东省异地就医登记备案表》原件及复印件（原件核对后退回）；

　　7.参保人16周岁以下无社保卡或银行卡，提供户口本或出生证原件、父母之一的社保卡（开通银行金融功能）。

　　二、门诊特定病种报销

　　（一）办理条件

　　1.门特医疗费用发生期间，当年度居民医保正常参保缴费，或职工医保已连续缴费6个月以上（含6个月）；

　　2.选定的门诊特定病种定点医院门特医疗费用。

　　（二）所需材料

　　1.门诊医疗费用发票、清单明细（加盖医院印章）；

　　2.《特定病种门诊手册》原件及复印件；

　　3.本人社保卡（开通银行金融功能），未办理社保卡的提供银行存折或银联卡（原件核对后退回）；

　　4.《广东省异地就医登记备案表》原件及复印件（原件核对后退回）；

　　5.代办人提供身份证（原件核对后退回）。

　　三、居民医保生育报销

　　（一）办理条件

　　1.住院医疗费用发生期间居民医保当年度正常参保缴费;

　　2.当地医保定点医院住院生育医疗费用；

　　3.当次生育符合计划生育政策。

　　（二）所需材料

　　1.医疗费用发票、明细清单、疾病诊断证明书或出院小结（加盖医院印章）；

　　2.住院本人身份证（原件核对后退回）；

　　3.住院本人社保卡（开通银行金融功能），未办理社保卡的提供银行存折或银联卡（原件核对后退回）。

　　四、职工医保生育报销

　　（一）办理条件

　　1.在用人单位参加职工基本医疗保险的参保人（用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用；补缴保费不补报生育保险待遇）；

　　2.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员（其享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致，但起始时间不能早于2021年10月1日）；

　　3.2021年10月1日后领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员；

　　4.当次生育符合国家计划生育政策，且生育或计生手术次日起三年内；

　　5.职工未就业配偶且配偶未参加基本医疗保险；

　　6.2021年9月30日前发生的生育医疗费用须参加职工生育保险并缴费。

　　（二）所需材料

　　1.《湛江市职工生育医疗费零星报销申请表》；

　　2.医疗费用专用收据或发票、明细清单、住院出院小结（门诊药流等计生手术、门诊手册或生育休假<诊断证明>复印件）（加盖医院印章）；

　　3.产前检查：产检发票、清单明细（加盖医院印章）；

　　4.职工生育医疗费用划入职工社保卡金融账户，职工在申请生育保险待遇时须提前激活社保卡的金融账户；

　　5.属职工申请未就业配偶（配偶未参加基本医疗保险）生育医疗费用报销的，另需提供结婚证复印件。

　　五、职工生育津贴报销

　　（一）办理条件

　　1.用人单位已按照职工原工资标准逐月垫付完职工生育津贴，可在职工生育或计生手术次日起三年内申请（补缴保费不补报生育保险待遇）；

　　2.职工产假或计生手术休假期间，单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可在职工生育或计生手术次日起三年内申请（补缴保费不补报生育保险待遇）。

　　参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员不享受生育津贴。

　　（二）所需材料

　　1.《湛江市职工生育津贴待遇申请表》；

　　2.生育休假诊断证明；

　　3.属职工休产假期间单位被吊销营业执照或责令关闭或撤销的另需提供相关证明材料、申领职工生育保险待遇承诺书。

　　六、儿童重大疾病申请及报销

　　（一）办理条件

　　0-14周岁（含14周岁）患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄6个病种的参保儿童。

　　（二）所需材料

　　1.《湛江市城乡儿童白血病和先心病治疗审批表》一式4份（医保局、社保局、定点救治医院、参保人各一份）；

　　注：《审批表》经社保局、医保局审批后提交定点救治医院，由救治医院进行复诊，并根据最终诊断结果对符合条件的居民医保儿童安排医治

　　2.发票原件、费用总清单、疾病诊断证明书（加盖定点救治医院印章）；

　　注：以上资料均要复印一份交医保局

　　3.患儿身份证（户口本）、父母双方户口本或监护人关系证明（出生证）、患儿参保凭证、父母任一方的社会保障卡（开通银行金融功能）或银行活期存折或银联卡；

　　4.住院病历复印件，包括入院记录、出院记录、手术记录、诊断证明、实验室检查报告单、医嘱单等。

　　七、领取《门诊特定病种手册》

　　（一）办理条件

　　在吴川市人民医院、广东医科大学附属医院、湛江市中心人民医院、广东省农垦中心医院、中国人民解放军南部战区海军第一医院、湛江市第二人民医院、湛江市第一中医院、湛江市第二中医院、湛江市第三人民医院等九家定点医院其中之一审核通过并上传医保信息系统备案的门诊特定病种。

　　（二）所需材料

　　1.参保人本人社保卡或身份证（原件）；

　　2.参保人本人大一寸照片。

　　八、门诊特定病种信息变更

　　（一）办理条件

　　参保人已享受门诊特定病种待遇（原则上一年内未变更门特定点医院）。

　　（二）所需材料

　　《特定病种门诊手册》。

　　九、异地就医登记备案（含续期）

　　（一）办理条件

　　在我市参加基本医疗保险的下列人员之一：

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。

　　（二）所需材料

　　参保人申请办理异地就医登记备案需提交参保人社会保障卡原件及复印件，代办的还需提供代办人身份证原件及复印件，并按以下不同类别人员要求提供相关资料：

　　1.本人户口已转异地的城乡居民医保参保人或异地安置退休人员，凭户口本或身份证原件及复印件到社保局服务大厅办理手续。

　　2.户口未迁移的城乡居民医保参保人或异地安置退休人员，凭异地居住证原件及复印件到社保局服务大厅办理录入手续。

　　3.常驻外地工作的，提供异地居住、工作（学习）连续6个月以上的证明文件。

　　4.投靠直系亲属或配偶的城乡居民医保参保人或异地安置退休人员，提供直系亲属或配偶的异地户口本或居住证原件及复印件和双方关系证明。

　　5.经本地三类定点医院或县（市）人民医院转院的，需到该医院医保科办理录入手续；

　　6.临时异地就医需提供异地住院急诊诊断证明。

　　十、职工医保关系转移

　　（一）办理条件

　　未达到法定退休年龄，参加职工医保的个人，因流动就业跨统筹区参保的参保人。

　　（二）所需材料

　　《基本医疗保险关系转移接续申请表》。

　　十一、职工医保关系转移接续

　　（一）办理条件

　　1.未达到法定退休年龄，参加职工医保的个人，因流动就业跨统筹区参保的参保人。

　　2.转出地医保经办机构同意转移职工医保参保关系。

　　（二）所需材料

　　《基本医疗保险参保凭证》。

　　十二、职工医保退休标识变更

　　（一）办理条件

　　达到法定退休年龄并已办结退休手续的职工医保参保人。

　　（二）所需材料

　　1.《退休审批表》。

　　2.参保人本人身份证复印件。

　　十三、申请医保定点医疗机构

　　（一）办理条件

　　1.取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构；

　　2.正式运营至少3个月；

　　3.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　4.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

　　5.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

　　6.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

　　（二）所需材料

　　1.定点医疗机构申请表；

　　2.医疗机构执业许可证副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

　　3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　4.与医保有关的医疗机构信息系统相应材料；

　　5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　（医疗仪器设备清单、卫健部门批复文件）

　　十四、申请医保定点零售药店

　　（一）办理条件

　　1.取得药品经营许可证；

　　2.在注册地正式经营至少3个月；

　　3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师必须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　4.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　5.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　6.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　7.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

　　（二）所需材料

　　1.定点零售药店申请表；

　　2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

　　4.医保专（兼）职医保管理人员的劳动合同复印件；

　　5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　6.与医保有关的信息系统相应材料；

　　7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　十五、定点医药机构变更

　　（一）办理条件

　　经市场监督管理部门核准变更定点医药机构名称、法人代表、营业地址、对公账户名和账户。

　　（二）所需材料

　　1.《湛江市医疗保障定点医药机构变更申请表》；

　　2.执业（经营）许可证副本、变更记录证明材料、医护药技人员资格证书、员工花名册等复印件。

　　十六、医保基金支付失败重付

　　（一）办理条件

　　医保基金支付失败的参保人各险种报销。

　　（二）所需材料

　　1.参保人本人名下正常使用的社保卡或银行卡或存折；

　　2.参保人本人身份证复印件。

　　十七、居民医保征收退费

　　（一）办理条件

　　1.参保人重复参保；

　　2.参保人上年度已死亡销户未及时办理停保；

　　3.参保人当年度未使用医疗保障基金。

　　（二）所需材料

　　1.镇（街）医保办参保退费申请表；

　　2.参保人重复参保证明材料或火化、销户证明材料复印件；

　　3.医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

      基本医疗保险股：0759-5563478