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吴川市覃巴安基新型环保建材有限公司“7·11”机械伤害事故调查报告

时间:2016-12-10 16:41:13 来源:本网
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    2016年7月11日凌晨2时25分左右,吴川市安基新型环保建材有限公司在设备维修过程中,发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失65万元。
    根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2016年7月14日,吴川市人民政府批准成立了由市安监局副局长骆荣通同志为事故调查组组长,市安监局、市检察院、市监察局、市公安局、市总工会、市人社局、市国土资源局、市供电局有关人员组成的吴川市覃巴安基新型环保建材有限公司“7·11” 机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),对事故展开全面调查。
    事故调查组经过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下:

    一、事故基本情况 
    (一)事故单位基本情况
    吴川市安基新型环保建材有限公司(以下简称“吴川安基建材公司”),位于吴川市覃巴镇米朗村,2014年11月19日,吴川市依法关停取缔非法实心粘土砖厂工作领导小组办公室批准其转型转产。该公司于2015年11月27日在吴川市工商行政管理局取得营业执照,注册号为9144088332517915X3,注册资本30万元,从业人员40人,法定代表人何宇飞,主要从事生产、销售页岩环保砖。该公司还未办理好国土、住建等部门的相关手续。公司生产主管任道杰负责企业生产线安全管理工作。
    (二)事故设备基本情况
    发生事故的设备为吴川安基建材公司制砖车间制砖机组,由柳州市上丰窑炉机械设备公司设计生产安装,有产品合格证,有完整的技术档案,于2015年9月投入使用。
    二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
    (一)事故发生经过情况
    7月9日,吴川安基建材公司制砖机组的双级真空挤砖机出现故障,公司停产对设备进行维修。7月10日下午17时左右,生产主管助理李风光安排朱士友、胡方、魏国金、张成位、李国强五名工人继续对双级真空挤砖机的搅拌机进行维修,没有具体分工,由维修工人商量决定。当时,朱士友和胡方负责拉皮带,李国强在搅拌机内更换搅拌机搅刀,张成位负责给李国强递搅刀和工具,魏国金去找电筒,公司生产主管任道杰在现场负责安全管理。维修工作到11日凌晨2时25分左右,胡方拉皮带觉得搅刀不转动,便爬上工作平台察看,发现搅刀确实没有转动。便认为砖机启动开关没有闭合,没有叫在搅拌机内的李国强离开,即跳下工作平台启动电源总开关,搅拌机马上运转,搅刀将李国强带入搅拌机底部。  
    (二)事故应急处置情况
    事故发生后,张成位反手关闭砖机操作台启动开关,生产主管任道杰叫住胡方关闭电源,同时拨打120急救电话,现场工人合力将李国强从搅拌机内抢救出来,李国强受伤很重,任道杰立即开车送李国强去医院抢救,在经过325国道覃巴镇环车岛路段与120救护车相会,将李国强转到120救护车上送往吴川市人民医院,经抢救无效死亡。
接到企业事故报告后,覃巴镇政府、覃巴边防派出所等单位主要负责人第一时间赶到事故现场,组织保护事故现场和维持秩序。市安监局局长易成伟接到覃巴镇政府报告后,马上带领相关工作人员赶到现场组织协调事故处置,市委、市政府领导对事故的处置工作提出了要求。
    (三)事故善后处理情况
    覃巴镇政府成立了事故善后处理工作领导小组,对伤亡人员家属进行安抚。吴川安基建材公司与死者亲属就死亡赔偿事项进行协商,达成赔偿协议,一次性给予死者李国强的丧葬费、死亡补偿金等65万元。死者尸体于2016年7月15日在吴川市殡仪馆火化。
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
    (一)死亡人员情况
    李国强,男,汉族,身份证号码5125341973****4218,四川宜宾人,系吴川安基建材公司工人,于2016年7月9日开始维修砖机,在事故中死亡。
    (二)直接经济损失情况
    吴川市覃巴安基新型环保建材有限公司“7·11” 机械伤害事故,造成直接经济损失65万元。
    四、事故原因和性质
    事故调查组经过事故现场勘查及调查取证,对造成这次事故的原因分析和性质认定如下:
    (一)直接原因
    维修工人胡方违反安全生产操作常规,不通知在搅拌机内作业人员离开,擅自启动砖机总电源开关,造成事故发生,导致李国强死亡,这是事故的直接原因之一。
    (二)间接原因
    1、砖机操作控制台离搅拌机距离太近,设置不合理,存在安全隐患,这是事故间接原因之一。
    2、生产主管任道杰,对现场安全管理不到位,未能及时发现和制止违规操作行为,这是事故间接原因之二。
    3、吴川安基建材公司没有建立安全操作规程,没有落实安全教育培训制度,没有对员工进行系统专门的专业技能和安全知识教育培训,这是事故间接原因之三。
    4、覃巴镇政府对吴川安基建材公司安全检查不深入不细致,未能及时发现和解决企业安全生产管理存在的问题,这是事故间接原因之四。
    (三)事故性质
经调查认定,吴川市覃巴安基新型环保建材有限公司“7·11” 机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
    五、事故有关责任人员、责任单位的责任认定和处理建议
  事故调查组认为,吴川市覃巴安基新型环保建材有限公司“7·11” 机械伤害事故,造成人员死亡,直接经济损失65万元,在社会上造成不良影响。为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人和责任单位,根据有关法律法规规定,对该起事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议:
    (一)建议给予追究责任人员
    1、胡 方,吴川安基建材公司机械维修工人,违反安全生产操作常规,不通知在搅拌机内作业人员离开,擅自启动电源开关,造成事故发生致一人死亡,对事故发生负有直接责任,建议吴川市安基新型环保建材有限公司对胡方作出开除处理。
    2、任道杰,吴川安基建材公司生产主管,没有督促公司建立安全操作规程,对现场安全管理不到位,未能及时发现和制止违规操作行为,对事故发生负有管理责任,建议由市安全生产监督管理部门依法对任道杰个人给予处罚。
    3、林业超,覃巴镇经济发展办主任兼安监办主任,对吴川安基建材公司安全检查不到位,未能发现和处理企业存在的问题,对事故发生负有责任,责成林业超作出书面检讨,并由市安全生产委员会作出通报批评。
    (二)建议给予行政问责单位
责成覃巴镇政府向吴川市人民政府作出深刻检查,由市安全生产委员会对覃巴镇政府通报批评。
    (三)建议给予行政处罚单位
    依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等法律法规规定,建议由吴川市安全生产监督管理局依法依规对吴川市安基新型环保建材有限公司处以罚款。
    六、整改措施
    (一)市发改、国土、住建、环保、工商、水务、林业、安监等职能部门要确实履行行业监管责任,健全工作制度,落实工作措施,深入开展转型砖厂专项整治行动,全面排查治理全市转型砖厂安全隐患,严厉打击查处非法违法生产行为,加快升级转型。
     (二)覃巴镇政府要认真履行属地监管责任,落实各项工作措施,加大安全生产监督检查力度,督促企业认真落实企业主体责任,要组织开展一次全面的安全事故隐患排查,切实消除事故隐患,防范各类事故发生。
    (三)吴川市安基新型环保建材有限公司要认真吸取事故教训,全面落实企业主体责任。建立健全安全管理制度和安全操作规程,加强从业人员的安全培训和技术培训,全面提高从业人员的安全素质和安全意识,加强现场作业安全管理,及时制止和纠正员工“三违”行为,排查整治安全隐患,确保安全生产。

                                            吴川市覃巴安基新型环保建材有限公司
                                             “7·11” 机械伤害事故调查组
                                                     2016年10月19日