2019年10月20日15时15分许，吴川市梅菉街道广东新港丰商贸有限公司（以下简称新港丰）新港丰商场地下室通道步梯建设施工过程中发生一起挡土墙坍塌死亡事故，致1人死亡，直接经济损失65.08万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年10月23日，吴川市人民政府批准成立了由市应急管理局副局长林钦为事故调查组组长，市监委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局等有关人员组成的吴川市梅菉街道新港丰商贸有限公司“10·20”死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 并聘请有关技术专家配合开展事故技术调查工作。

　　按照“四不放过”原则，事故调查组经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　广东新港丰商贸有限公司。成立于2014年9月18日，注册地址为吴川市梅菉街道解放路115号，统一社会信用代码为91440883315091031Ｍ，公司性质为有限责任公司（自然人投资），法定代表人魏土容，从业人员240人，注册资本1000万元，公司主要从事商品批发零售服务。该公司设董事长1人，总经理、副总经理各1人，公司下设行政部（下辖工程部等8个部门）、财务部（下辖4个部门）、百货事业部（下辖3个部门）、超市事业部（下辖4个部门）、家电事业部5个大部。该公司于2018年11月通过了安全生产标准化三级评审并备案，公司能按标准化规范实施安全管理。

　　（二）新港丰商场地下室通道步梯建设项目情况。

　　2019年8月底，新港丰计划扩展新港丰商场区餐饮业务，决定打通负一楼到一楼的预留通道安装步梯。步梯建设项目建筑面积约18Ｍ2，项目造价预算为1.3万元，项目施工由公司工程总监欧上福负责组织管理，工程部副经理李达协助，两人均无相关建筑施工资质证书。该项目涉及土方开挖回填、挡土墙砌筑、步梯安装及周边墙体屋面的装修等工作，聘请工人组成三个施工小组分别施工（其中，土方组由李学联等两人负责土方开挖和回填，11日进场施工，19日基本完工；水工组由容观尚等三人负责通道墙体砌筑和步梯安装，18日进场施工；装修组康文等三个人，20日进场施工），工人工资结算方式为计件和计日两种，施工人员均未经过相关的业务技能培训和安全培训教育，直接上岗。

　　（三）事故现场勘查情况

　　经现场勘查，通道北面挡土墙整体倒塌，墙体为240mm实体墙，水泥砂浆未固化，砖墙松散；通道南面挡土墙完好，最高处高度为3.2m，墙砖直接砌在泥土层上，墙体无基础，为安装步梯，墙体部分砌砖面高出凿挖面10公分。

　　（四）属地政府对事故企业安全监管情况。

　　2019年1－10月，吴川市梅菉街道安监办对新港丰及附属商场进行了7次检查，发现9项隐患和问题，已全部跟踪落实整改。新港丰地下室通道步梯建设项目属于小微型建设工程项目，不用向属地政府和建设部门审批或报备。

　　二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

　　（一）事故发生经过情况

　　2019年10月20日上午，新港丰商场步梯通道墙体完成砌筑，土方组利用中午休息时间进行沉坑里填沙，之后注水沉实沙土。下午14时左右，继续开工，准备安装步梯前的检查，发现个别部位的尺寸不合要求，容观尚就叫土方组再挖土修整，容观尚、容华生、容亚初三人继续测量，15时，容观尚被李达叫出去一起买施工材料，容华生、容亚初两人继续作业，15时15分许，正在现场一楼地面刷天花板的康文看到通道北墙体晃动，急忙叫通道作业的人员赶快离开，但通道人员未听见呼叫，随即北面挡土墙整体坍塌，将在位于南面墙脚背对北面墙体的容亚初砸倒掩埋，其额头正面撞在南面墙上，随后大量流血，重伤昏迷。

　　（二）事故应急处置情况

　　事故发生后，康文与现场作业的容华生、李学联立即对容亚初实施抢救，同时拨打120急救电话，并向新港丰负责人魏土容报告。现场人员5分钟左右将容亚初从砖土中扒出并抬上李达的小车，15时28分容亚初被送到吴川市人民医院抢救， 16时15分容亚初因抢救无效死亡。17时起，接警的解放派出所民警先后到吴川市人民医院和事故现场进行调查取证。梅菉街道、市应急管理局负责同志接到事故报告也赶到事故现场，组织保护事故现场和协调事故处置。市委、市政府领导高度重视，对事故调查处置工作提出了明确要求。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故善后处理工作已全部结束。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，吴川市政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事件。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）死亡人员情况

　　容亚初，男，52岁，汉族，吴川市覃巴镇下榕村人，为社会劳务散工，在事故中死亡。

　　（二）直接经济损失情况

　　广东新港丰商贸有限公司“10·20”坍塌死亡事故造成直接经济损失65.08万元。

　　四、事故原因和性质

　　事故调查组经过事故现场勘查及调查取证，对造成这次事故的原因分析和性质认定如下：

　　（一）直接原因

　　1.施工严重违反建筑施工规范，挡土墙无任何基础，砖墙直接砌在泥土上，并向砖墙面下方凿挖泥土，且挡土墙内侧已用沙土填实并注水沉实，致使泥土层无法承受墙体重力和挡土墙内侧沙土侧压力，导致挡土墙整体倒塌，是事故发生的直接原因之一，也是事故发生的主要原因。

　　2. 社会劳务散工容亚初在没有做好有效的安全防护措施情况下冒险作业，致使被倒塌的挡土墙砸倒掩埋，造成重伤抢救无效死亡，是事故发生的直接原因之二。

　　（二）间接原因

　　1.新港丰企业主体责任不落实。组织不熟悉建筑施工业务的人员进行施工作业[ 《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。]；未对施工人员进行岗前相关业务技能培训和安全培训教育[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”]；未向施工人员派发基本的劳动防护用品，员工施工过程缺乏防护措施[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十二条 “产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”]。施工作业现场安全监管缺位，建筑施工项目管理不规范，施工作业前未进行作业风险分析评估，未制定针对性施工安全技术措施；现场施工安全监管缺位[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”]，不能及时发现并制止施工作业人员冒险作业行为，是事故发生的间接。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，吴川市梅菉街道广东新港丰商贸有限公司“10·20”坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。

　　（四）事故主要教训

　　1.新港丰未认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规规定，单位管理层安全生产法律意识不强，施工项目负责人非专业人员，对安全技术管理、现场管理不熟悉，安全管理责任制不明确，导致现场施工组织方式不合理，安全管理混乱不到位。

　　2.虽然新港丰步梯建设项目涉及的建筑面积约18Ｍ2，未达到300平米，依照《建筑工程施工许可管理办法》的规定，可以不申请《建筑施工许可证》，但涉及施工仍需遵循建筑施工相关安全技术规范，而新港丰项目施工组织管理人员不具备业务管理能力，施工作业活动缺乏基本的安全管理，埋下事故隐患导致事故发生。

　　五、事故有关责任人员、责任单位的责任认定和处理建议

　　事故调查组认为，吴川市梅菉街道广东新港丰商贸有限公司“10·20”坍塌死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失65.08万元，在社会上造成不良影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对该起事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

　　（一）免于追究责任人员建议

　　容亚初，男，52岁，吴川市覃巴镇人，为社会劳务散工，安全意识淡薄，违反作业操作规程冒险作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

　　（二）对责任人员的处理建议

　　1.李达，男，39岁，吴川市黄坡镇人，新港丰工程部副经理，负责步梯建设项目现场安全管理，未正确履行职责，安全监管不到位，未能发现并制止施工人员冒险作业行为，对事故发生负有责任，建议新港丰按照公司内部有关规章制度给予李达处分。

　　2.欧上福，男，43岁，吴川市梅菉街道人，新港丰工程部经理，步梯建设项目负责人，未正确履行职责，施工作业前未对建设项目进行作业风险分析，未制定针对性施工安全技术措施，未对雇佣民工进行技术交底和安全培训教育，对事故发生负有责任，建议新港丰按照公司内部有关规章制度给予欧上福处分。

　　（三）对责任单位的处理建议

　　新港丰未落实企业主体责任，对事故发生负主要责任。建议由吴川市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 “发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。]规定对新港丰处以罚款。

　　（四）其它建议

　　按照《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔2020〕4号）的有关规定，建议梅菉街道办事处对新港丰主要负责人进行约谈，并予以通报，且新港丰主要负责人应尽快接受安全生产再培训、再教育。

　　六、事故防范及整改措施

　　（一）认真履行监管责任。梅菉街道办事处要高度重视安全生产工作，认真履行属地监管责任，加强对企业的安全监管，同时要完善安全生产各项工作措施，加大力度指导督促企业认真落实企业主体责任，建立完善安全生产管理台账，及时排查治理事故隐患，防范伤亡事故发生。

　　（二）全面认真落实企业主体责任。新港丰要痛定思痛，深刻吸取事故教训，切实抓好隐患整改。

　　1.认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规规定，增强安全生产法律意识，提高安全生产管理水平。开展事故警示教育，提高单位全体人员的安全防范意识。

　　2.建立健全（工程）项目施工作业技术管理规章制度，依法规范管理委外承包项目。加强施工作业安全技术管理，制定和落实项目安全技术措施方案，确保工程项目和施工维修项目安全管理、现场管理的责任制落到人。

吴川市梅菉街道广东新港丰商贸有限公司

“10·20”坍塌死亡事故调查组

2020年4月8日