2019年4月22日9时左右，王村港镇辖区内吴川市硕茂建材有限公司发生一起高处坠落死亡事故，死亡1人，直接经济损失105万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年4月25日，吴川市人民政府批准成立了由市应急管理局局长林炎辉为事故调查组组长，市监委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局、市市场监管局等有关人员组成的吴川市硕茂建材有限公司“4·22”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 并聘请有关技术专家配合开展事故技术调查工作。

　　按照“四不放过”原则，事故调查组经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况 

　　（一）事故单位基本情况

　　吴川市硕茂建材有限公司。成立于2014年10月24日，注册地址为吴川市王村港镇新梅村委会寨坡村辽埇岭，统一社会信用代码为91440883315044868T，公司性质为有限责任公司（自然人投资），法定代表人邵迹明，注册资本100万元，从业人员40人，生产经营范围为生产、销售环保页岩砖、页岩空心砖，销售建筑材料。

　　（二）脱硫塔烟囱吊装拆除项目情况。

　　2019年4月初吴川市硕茂建材有限公司发现脱硫塔上部钢质烟囱腐蚀严重，决定予以更换，4月18日吴川市硕茂建材有限公司厂长关博文上到生产车间屋面查看，发现烟囱腐蚀穿孔，烟囱漏水，导致靠近烟囱附近的铝瓦腐蚀严重。4月21日关博文与吊机队负责人谢林苏约定，由谢林苏于4月22日派吊车将烟囱吊下，费用为1000元。

　　（三）起重作业施工队情况。

　　谢林苏吊机队，无经营许可证，是未办理工商登记的私人吊机队，目前有两台吊机，聘请了4名工人，没有与工人签订劳动合同，只与工人口头约定月工资。起重作业人员持有流动式起重机司机和起重机械指挥特种设备作业人员资质证书。

　　（四）事故现场勘查情况。

　　吴川市硕茂建材有限公司脱硫装置烟囱钢壳严重腐蚀形成大面积穿孔。生产车间厂房为钢质轻型棚架结构，由钢柱、钢质结构梁、桁条、压型铝瓦构成，桁条强度足够安装、维护人员踩踏，屋面压型铝瓦厚度为0.5mm，里层情况良好，烟囱附近的瓦面腐蚀严重，屋面作业区域未铺设临时走道板。

　　二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

　　（一）事故发生经过情况

　　2019年4月22日8时30分左右，谢林苏吊机队的吊车司机谢亚君和吊车工刘安华（死者）按照前一天的约定来到硕茂建材公司，硕茂建材公司厂长关博文带领谢亚君和公司两名工人一行五人来到烟囱拆除现场。刘安华先上到屋面查看了上面情况，下来后与关博文、潘日登（维修工）、谢亚君商量确定吊装方案后即分头开始准备。关博文带着潘日登、覃海峰两名维修工上到屋面，按照商量定的方案先拆烟囱的四根拉索，关博文和潘日登来到一个拉索点准备拆除，覃海峰负责拆除烟囱的另一个拉绳点。刘安华与谢亚君定好吊车摆放位置和吊装事情之后自行上到屋面，8时51分许，当刘安华用手势向司机发出指挥信号，躲避吊车主钩摆动，踩在腐蚀的铝瓦上时，铝瓦开裂，从6.6米高的屋面坠落地面。

　　（二）事故应急处置情况

　　8时51分许，关博文、潘日登和覃海峰同时听到“砰”的一声，关博文往声音传来的方向查看，发现铝皮瓦面出现一个洞口。司机谢亚君看到刘安华从屋面洞口掉下来，跑过去抱起他，发现刘安华已昏迷，立即对其进行人工呼吸、人中穴位按压急救，关博文等厂方人员随后从屋面下来，迅速叫来车辆将其送到王村港卫生院，卫生院医护人员立即实施急救，经抢救无效确认刘安华死亡。

　　接到企业事故报告后，王村港镇、王村港边防派出所等单位主要负责人赶到事故现场，组织保护事故现场和维持秩序。接到王村港镇政府事故报告后，市应急管理局局长林炎辉马上带领相关工作人员赶到现场组织协调事故处置，市委、市政府领导对事故的处置工作提出了要求。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故善后处理工作已全部结束。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）死亡人员情况

　　刘安华，男，汉族，广东茂名市茂港区人，家住茂名市茂港区沙院镇新洲那珠村西片53号，是谢林苏吊机队作业人员，在事故中死亡。

　　（二）直接经济损失情况

　　吴川市硕茂建材有限公司“4·22”高处坠落死亡事故造成直接经济损失105万元。

　　四、事故原因和性质

　　事故调查组经过事故现场勘查及调查取证，对造成这次事故的原因分析和性质认定如下：

　　（一）直接原因

　　1.吊车工刘安华安全意识淡薄，在高空作业时，未按规定使用劳动防护用品，冒险登高作业[ 《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”]，是导致事故发生的直接原因之一。

　　2.脱硫装置运行效果不佳，湿度高的酸性气体腐蚀烟囱壳体及烟囱附近屋面铝瓦，铝瓦腐蚀风化严重导致强度骤降，屋面作业未铺设临时安全走道，不具备安全作业条件[ 《建筑施工作业高处作业安全技术规范》5．2．8 “屋面作业时应符合下列规定：2 在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；”]，是导致事故发生的直接原因之二。

　　（二）间接原因

　　1. 吴川市硕茂建材有限公司主体责任不落实。未按法律法规要求开展安全教育培训[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第1款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”]，管理人员和维修作业人员安全意识淡薄；高空吊装作业未制定安全施工技术方案[ 《建筑施工作业高处作业安全技术规范》3．0．1 “建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。”]，未落实特殊作业安全措施[ 《建筑施工作业高处作业安全技术规范》3．0．2 “高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。”]，吊装作业、高处作业未办理安全作业票；将吊装项目承包给私人吊机队，未签定承包合同，未明确各自的安全责任，未对吊机作业人员进行有效管理[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第2款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。]。是导致事故发生的间接原因之一。

　　2.吴川市硕茂建材有限公司厂长关博文未认真履行安全生产管理人员职责[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”]。作为现场最高负责人，对吊装作业的现场缺乏指导，未对作业人员进行安全交底[ 《建筑施工作业高处作业安全技术规范》3．0．2 “高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。”]，现场安全管理缺位。是导致事故发生的间接原因之二。

　　3.谢林苏吊机队起重作业器材配备不到位[ 《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动。”]。在烟囱吊装作业时，吊机距离作业点较远，视野局限的情况下，未使用对讲机进行指挥，致使吊车工走到吊机主钩处用手势信号指挥司机。是导致事故发生的间接原因之三。

　　4.王村港镇人民政府未认真履行属地监管责任，镇安监办对吴川市硕茂建材有限公司安全监督检查不细，未能发现吴川市硕茂建材有限公司安全管理方面存在漏洞。是导致事故发生的间接原因之四。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，吴川市硕茂建材有限公司“4·22”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故有关责任人员、责任单位的责任认定和处理建议

　　事故调查组认为，吴川市硕茂建材有限公司“4·22”高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失105万元，在社会上造成不良影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对该起事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

　　（一）建议不予追究责任人员

　　刘安华，男，汉族，广东茂名市茂港区人，是谢林苏吊机队人员，刘安华安全意识淡薄，在未使用劳动防护用品的情况下冒险登高作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和个人

　　1.吴川市硕茂建材有限公司对事故发生负有管理责任。建议由吴川市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 “发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。]规定对吴川市硕茂建材有限公司处以罚款。

　　2.谢林苏吊机队起重作业器材配备不到位，对事故发生负有责任。建议由吴川市市场监督管理局对谢林苏吊机队实施行政处罚。

　　3.关博文，男，广东阳江市江城区人，1977年5月出生，是吴川市硕茂建材有限公司生产厂长、安全管理人员，未认真履行职责，现场安全管理缺位，对事故发生负有责任。建议由吴川市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百条第2款 “生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿”。]第2款规定对关博文处以罚款。

　　（四）其他建议

　　王村港镇人民政府未认真履行属地监管责任。建议责成王村港镇人民政府向吴川市人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

　　六、整改措施

　　（一）开展生产安全事故警示教育。有关镇（街道）和部门要高度重视安全生产工作，认真履行行业监管和属地监管责任，加大安全宣传教育培训力度，在全市制砖企业开展生产安全事故警示教育。同时，指导督促企业认真落实企业主体责任，建立完善企业安全生产管理台账，及时排查治理事故隐患，防范伤亡事故发生。

　　（二）认真落实属地监管责任。王村港人民政府要高度重视安全生产工作，认真履行属地监管责任，要加强对辖区内企业的安全监管，同时要完善安全生产各项工作措施，加大力度指导督促企业认真落实企业主体责任，建立完善企业安全生产管理台账，及时排查治理事故隐患，防范伤亡事故发生。

　　（三）全面认真落实企业主体责任。吴川市硕茂建材有限公司要痛定思痛，认真抓好隐患整改。1.结合公司生产经营实际情况完善特殊作业安全管理制度，特殊作业制定安全作业施工方案，进行安全技术交底，办理特殊作业安全作业票。2.配备专职或兼职有资质的安全生产管理人员，提高公司安全生产管理水平。3.开展特殊作业安全专题教育，提高特殊作业安全风险辨识、安全风险管控能力。4.加强安全检查和隐患排查治理。5、按照安全生产等法律法规要求，建立承包商安全管理制度，开展承包商安全教育培训、资质审查、签订安全管理协议等方面工作。

吴川市硕茂建材有限公司“4·22”高处坠落死亡事故调查组

2019年6月5日