吴川市人民医院供图

　　面对域内老龄化加剧、慢病基数大的挑战，2020年10月，吴川市人民医院成立慢病管理中心。在无成熟经验可循的情况下，团队锚定“医防融合、闭环管理”，逐步构建起特色鲜明的“1+1+7”服务模式。

　　第一个“1”，即搭建县、镇、村三级全覆盖服务网络，依托医共体实现“慢病小病在基层、疑难重症进总院”；第二个“1”，是自主研发智慧信息平台，打通HIS、LIS等数据壁垒，实现数据共享、智能随访、转诊溯源全流程数字化；“7”即聚焦基层能力提升、精准分类管理、居家延伸服务、医防激励机制等，推出七大举措，提供多维支撑。

受访者供图

　　2024年8月，广西壮族自治区三江县人民医院党委书记孟晓燕、院长方梓羽带队赴吴川考察后，坚定了建设慢病管理中心的决心。吴川市人民医院随即启动全方位帮扶。同年10月，三江县人民医院慢病管理中心成立，吴川市人民医院团队第一时间共享建设标准、流程及管理手册，为其量身定制方案。

　　2025年4月，吴川市人民医院接收三江县人民医院慢病管理中心2名骨干进行为期一个月的系统培训，涵盖平台操作、分级管理、激励机制等核心内容。同时，投入60万元专项资金，捐赠宣教触摸屏、健康一体机、筛查服务包等关键设备，补齐硬件短板。

　　在吴川市人民医院的精准帮扶下，三江县人民医院慢病管理中心迅速步入正轨。结合当地侗族聚居、山区分散的特点，借鉴吴川三级网络建设经验，三江县人民医院慢病管理中心搭建起“总院—乡镇卫生院—村卫生室”管理链条，推动智慧随访、分类管理等机制本土化落地。2025年6月，该中心成功通过认证，成为县域慢病管理中心建设单位，实现从“零”到“标准化”的跨越。

协作深化：智慧服务惠及侗乡百姓

　　2025年11月，“吴川市人民医院帮扶三江县人民医院示范科室”揭牌，标志着两院协作进入新阶段。如今，三江县人民医院慢病管理中心已形成“筛查有网络、管理有平台、服务有团队”的发展格局。依托吴川支持，三江组建了15支家庭医生团队，深入山区累计建立居民电子健康档案3.2万份，筛查出高血压、糖尿病患者2800余人并全部纳入规范管理。

　　“以前看病要跑几十公里去县城，现在村卫生室就能看病问诊还能直接转诊，太方便了！”吴大爷的感慨，道出了真切的变化。借鉴吴川的双向转诊机制，三江实现慢病患者“基层首诊、便捷转诊”，截至目前已累计上转患者120余人次、下转康复患者350余人次。智慧平台的应用大幅提升随访效率和规范管理率，群众就医获得感显著增强。

　　（来源：健康报网、吴川发布）