广东省吴川市人民医院以五年深耕走出了一条县域慢病管理的创新之路，作为全国县域慢病管理先进单位、广东省首家通过认证的县域慢病管理中心，该院打造的“1+1+7”全流程智慧慢病管理模式，不仅为当地87.56万常住居民筑起健康屏障，更跨越省界为广西壮族自治区三江侗族自治县人民医院注入发展动能，谱写了跨区域医疗帮扶的新篇章。

吴川构建县域慢病管理“闭环体系”

　　吴川市60岁及以上老人占比达17%，老龄化程度高、慢病患者基数大，慢病管理曾是当地医疗服务的痛点。2020年10月，吴川市人民医院慢病管理中心应运而生，在缺乏成熟经验可借鉴的情况下，团队开启了县域慢病管理的探索之路。

吴川助力三江慢病管理 “从无到有”

　　吴川的慢病管理经验不仅惠及本地百姓，更通过跨区域帮扶辐射至广西三江侗族自治县。2024年8月，三江县人民医院党委书记孟晓燕、院长方梓羽带队赴吴川市人民医院参访，吴川模式的系统性、实效性让考察团深受启发，也坚定了其建设慢病管理中心的决心。

　　为助力三江快速落地慢病管理体系，吴川市人民医院开启了全方位帮扶。2024年10月31日，三江县人民医院慢病管理中心正式成立后，吴川市人民医院慢病管理中心团队第一时间分享建设标准、运营流程和管理手册，为三江提供“量身定制”的建设方案。2025年4月，三江选派2名医疗骨干赴吴川进行为期一个月的系统培训，从智慧平台操作、慢病分级管理到医防融合激励机制，全方位学习吴川经验。此外，吴川市人民医院持续给予资金与物资支持，2025年专项投入60万元，为三江中心配备宣教触摸屏、健康一体机、下乡筛查服务包等关键设备，解决了基层筛查和健康宣教的硬件短板。

　　在吴川市人民医院的精准帮扶下，三江县人民医院慢病管理中心快速步入正轨。医院结合当地侗族聚居、山区群众就医不便等实际情况，借鉴吴川三级服务网络经验，搭建起“总院-乡镇卫生院-村卫生室”的慢病管理链条，将智慧随访、分类管理等核心机制本土化落地。2025年6月23日，三江县人民医院慢病管理中心成功通过认证，正式成为县域慢病管理中心建设单位，实现了从“零起步”到“标准化”的跨越式发展。

开启帮扶新篇

　　2025年11月11日，“吴川市人民医院帮扶三江县人民医院示范科室”揭牌，医疗协作迈入新阶段。

　　如今，三江县人民医院慢病管理中心已初步形成“筛查有网络、管理有平台、服务有团队”的工作格局。依托吴川市人民医院捐赠的设备与技术支持，中心组建了15支家庭医生团队，深入山区开展慢病筛查与健康宣教，累计为辖区内3.2万名居民建立电子健康档案，筛查出高血压、糖尿病等慢病患者2800余人，全部纳入规范管理。

　　“以前看病要跑几十公里到县城，现在村卫生室就能测血压、查血糖，有问题还能直接转诊，太方便了。”三江侗族群众吴大爷的感受，正是当地慢病管理服务提升的生动写照。

　　通过借鉴吴川双向转诊机制，三江县已实现慢病患者基层首诊、便捷转诊，累计完成上转患者120余人次、下转康复患者350余人次。同时，智慧管理平台的应用让随访效率大幅提升，患者用药提醒、复诊预约等服务实现智能化，慢病规范管理率稳步提升，群众就医获得感显著增强。

　　三江县人民医院院长方梓羽表示，中心将进一步强化基层医疗能力，扩大慢病筛查覆盖面，让吴川的“闭环管理”理念在三江落地生根，为建设“健康三江”筑牢根基。

　　吴川市人民医院也将持续深化跨区域医疗协作，分享慢病管理的 “吴川方案”，让更多县域百姓受益于智慧慢病管理的创新成果。

　　（来源：人日报客户端）