“病人呼吸困难，正在冒冷汗，症状呈进行性加重。”11月15日，吴川市医共体塘㙍中心分院接到急诊，患者胡大妈出现心律失常伴急性左心衰。塘㙍中心分院医务人员积极抢救的同时，立即协助上转至吴川市医共体总院进行急救处理，最终让胡大妈转危为安。这是吴川市医共体慢病管理中心畅通双向转诊绿色通道，打破乡镇医疗资源不足窘境，使患者及时得到救治的生动缩影。

　　吴川，作为粤西唯一迈入“空铁时代”的县级市，在交通事业领先发展的同时，卫生健康等多项事业也呈现出了迅猛发展的态势，投资了23.17亿元对三大公立医院扩容提质，紧密型县域医共体入选省基层卫生健康综合试验区建设单位，医共体总院慢病管理中心入选国家级县域慢病管理中心建设项目。近日，该市慢病管理工作再迎喜讯，由吴川市医共体总院申报的《畅通双向转诊 提升患者就医体验》入选2024年县域慢病管理中心案例征集活动“县域慢病管理模式创新案例”，为全国县域慢病管理树立了典范。

资源下沉 群众“小病不出镇”

　　近年来，吴川以基层为重点，加大资金投入，完善硬件设施，创新服务模式，统筹推进县域医共体建设，力促基层防病治病和健康管理能力持续提高，实现县、乡、村三级医疗卫生服务体系上下畅通，让群众“小病不出镇”，不断提升全市医疗服务能力和人民健康水平。

　　吴川市医共体总院设在吴川市人民医院，分院设在各个镇（街道），共有17间分院。作为龙头总院，吴川市人民医院成立远程心电诊断中心、远程超声诊断中心，利用远程设备提高基层分院的疾病诊断能力，并常态化派出专家教授到17间联合病房联合门诊坐诊，让广大群众在家门口即可享受到优质的诊疗服务。

　　如今，吴川市医共体建设成效显著，连续3年在湛江市级组织的医共体建设绩效评价考核中排名第一，上榜全国2021年度紧密型县域医共体建设优秀实践案例，并荣获中国县域医共体网举办的“紧密型县域医共体乡镇复兴、科室发展与新业务开拓典型案例征集评选活动”一等奖，荣获2018—2022推动中国县域医共体前行的力量“十佳新锐医共体”荣誉称号。

　　将时间回拨到2020年，吴川还成立了“吴川市医共体慢病管理中心”，通过“5G互联网+物联网+慢病管理”创新模式，实行“联合病房和联合门诊”制度，为目标人群提供日常监护、疾病预防、健康宣教、随访、院外康复、信息整合等服务，让众多慢性病患者享受到“同质化、个性化、精准化”的慢病管理服务。

获誉不断 慢病管理模式成全国典范

　　实时血压检测数据上传记录、实时血糖检测数据上传记录、实时转诊记录、实时在线问诊记录……在吴川市医共体总院慢病管理中心，医务人员可以通过数据大屏幕查看相关数据，并对实时转诊患者进行信息核验。

　　“多亏吴川市人民医院有了双向转诊绿色通道，我妈妈的健康才能获得及时有效的保障，衷心感谢医院无缝衔接的服务。”11月19日，患者胡大妈的女儿在帮母亲办理出院手续时，忍不住点赞医院的慢病管理诊疗效率。

　　“接下来，这名患者将被下转回塘㙍中心分院，由分院继续跟踪随访管理，从而实现上下贯通同质化和无缝衔接连续服务，为下转患者后续治疗和康复全方位保驾护航，让患者安心，家属放心。”吴川市医共体总院慢病管理中心有关负责人说。

　　回顾这几年吴川慢病管理工作，硕果累累。去年，吴川市医共体总院慢病管理中心入选国家级县域慢病管理中心建设项目典型案例；同年8月正式通过国家慢病项目组的评审认证，成为2023年第一批通过认证的单位；同年12月获授“县域慢病管理中心”牌匾，是2023年广东省唯一一家通过该项资质认证的县域慢病管理建设单位。

　　11月8日，第五届县域慢病管理大会暨2024“健康中国·健康县域”县域健康大会在北京市盛大开幕，吴川市人民医院申报的《畅通双向转诊 提升患者就医体验》入选2024年县域慢病管理中心案例征集活动“县域慢病管理模式创新案例”。吴川市医共体有关负责人表示，本次获评2024年县域慢病管理中心案例征集活动“县域慢病管理模式创新”板块推荐案例，是对吴川市医共体医院慢病管理双向转诊工作的高度肯定。

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